細胞培養加工施設

特定細胞加工物製造許可申請書(様式第14)の作成

  • 当サイトでの申請等様式作成時には「必要な添付書類一覧」に掲載された各種書類もお手元にご用意ください。
  • プライバシーポリシーにご同意いただいた上で、様式の作成に必要なデータを以下のフォームよりご入力ください。
  • 「一時保存」ボタンをクリックすると、入力中の内容をすべて保存します。(どのタブ画面でクリックしてもすべて保存します。)
  • 「項目1」タブの「細胞培養加工施設の所在地」欄の「都道府県名」を選択しないと、一時保存ができませんのでご注意ください。
  • すべての必要項目の入力が終わりましたら、「項目2」または「添付書類」タブ下部の「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。

申請書の提出者情報

提出日
事業者 住所
100文字以内で記載
法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名 100文字以内で記載
法人にあっては、名称及び代表者の氏名

1 細胞培養加工施設及び申請者に関する事項

細胞培養加工施設の名称
100文字以内で記載
細胞培養加工施設の所在地 一時保存後は変更できません

100文字以内で記載
施設管理者に関する事項 氏名
40文字以内で記載
略歴
4000文字以内で記載
業務を行う役員の氏名(法人の場合)
40文字以内で記載

業務を行う役員の氏名を追加する

申請者(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)の欠格条項 (1)法第49条の規定により許可を取り消されたこと
250文字以内で記載
当該事実がないときは「無」と記載し、あるときはその理由及び年月日を記載すること。
(2)禁錮以上の刑に処せられたこと
250文字以内で記載
当該事実がないときは「無」と記載し、あるときはその罰、刑、刑の確定年月日及びその終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を記載すること。
(3)関係法令又はこれに基づく処分に違反したこと
250文字以内で記載
当該事実がないときは「無」と記載し、あるときはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。
製造しようとする特定細胞加工物の種類

2 申請者の連絡先

担当部署
100文字以内で記載
電話番号
40文字以内で記載(数字、ハイフンのみ)
FAX番号
40文字以内で記載(数字、ハイフンのみ)
電子メールアドレス
50文字以内で記載
携帯電話のアドレスは不可

添付書類

※「一時保存」を行った後、各添付書類のアップロードが可能となります。

1 細胞培養加工施設の構造設備に関する書類  
2 登記事項証明書(法人の場合のみ)  
3 製造しようとする特定細胞加工物の一覧表  
4 細胞培養加工施設の構造設備チェックリスト
 (「当サイトについて」ページ内「必要な添付書類一覧」よりダウンロード可)
 
その他(本文中に掲載しきれない説明書類等)
 ※下記の書類を添付してください。
  様式第20(特定細胞加工物製造許可/許可の更新調査申請書)
  ・登録免許税の領収証書の写し