再生医療等委員会

再生医療等委員会認定申請書(様式第5)の作成

  • プライバシーポリシーにご同意いただいた上で、様式の作成に必要なデータを以下のフォームよりご入力ください。
  • 「一時保存」ボタンをクリックすると、入力中の内容をすべて保存します。(どのタブ画面でクリックしてもすべて保存します。)
  • 「項目1」タブの「再生医療等委員会の所在地」欄の「都道府県名」を選択しないと、一時保存ができませんのでご注意ください。
  • すべての必要項目の入力が終わりましたら、「項目3」または「添付書類」タブ下部の「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。

申請書の提出者情報

提出日
再生医療等委員会を設置する者 住所
100文字以内で記載
法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名 100文字以内で記載
法人にあっては、名称及び代表者の氏名。
法人でない団体にあっては、名称及び代表者又は管理人の氏名を記載すること。

1 再生医療等委員会に関する事項

再生医療等委員会の名称
100文字以内で記載
再生医療等委員会の所在地 一時保存後は変更できません

100文字以内で記載
審査等業務の対象
審査等業務を行う体制
4000文字以内で記載
審査等業務を継続的に行うことができる体制、再生医療等委員会の開催頻度、その他の審査等業務に関する事項を記載すること。
手数料の算定の基準(手数料を徴収する場合のみ記載)
4000文字以内で記載
手数料の額及び手数料の算定方法等を記載すること。

2 再生医療等委員会の連絡先

担当部署
100文字以内で記載
担当部署電話番号
40文字以内で記載(数字、ハイフンのみ)
担当部署FAX番号
40文字以内で記載(数字、ハイフンのみ)
担当部署電子メールアドレス
50文字以内で記載
携帯電話のアドレスは不可
担当部署の責任者の氏名
100文字以内で記載
担当部署の責任者の役職
100文字以内で記載
担当部署における役職を記載すること。
苦情及び問合せを受け付けるための窓口 名称
100文字以内で記載
連絡先
100文字以内で記載
設置者の機関における委員会情報の掲載URL
100文字以内で記載

3 委員名簿

委員の構成要件の該当性 特定認定再生医療等委員会の場合
第三種再生医療等提供計画のみに係る審査等業務を行う場合
氏名
40文字以内で記載
職業(所属及び役職) 250文字以内で記載
性別
再生医療等委員会を設置する者との利害関係

委員名簿を追加する

添付書類

※「一時保存」を行った後、各添付書類のアップロードが可能となります。

1 再生医療等委員会の全ての委員の略歴を記載した書類  
2 再生医療等委員会の審査等業務に関する規程  
3 再生医療等委員会を設置する者に関する証明書類
 (病院等の開設許可証又は開設証明証、法人の登記事項証明書 等)
 

再生医療等委員会の設置者が、医学医術に関する学術団体、一般社団法人又は一般財団法人、又は特定非営利活動法人である場合

4 設置者が認定再生医療等委員会を設置する旨を定めた定款その他これに準ずるもの  
5 役員(いかなる名称によるかを問わず、これと同等以上の職権等を有する者を含む)のうちに、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療関係者が含まれていること。また、役員に占める特定の医療機関の職員その他の当該医療機関と密接な関係を有する者、特定の法人の役員又は職員その他の当該法人と密接な関係者を有する者の割合がそれぞれ、3分の1以下であることを満たすことを証明する書類  
6 財産的基礎を有していることを証明する書類  
その他(本文中に掲載しきれない説明書類等)